Caso problema 3  

Paciente de 19 años sexo masculino que consulta por omalgia derecha de 3 meses de evolución por traumatismo indirecto en abducción y rotación externa. Refiere dolor en la cara anterointerna del hombro sin mejoría con AINES. Niega comorbilidad.
Al examen físico: dolor sordo en la cara anterior del hombro derecho. Motilidad completa sin dolor. Neer -. Hawkins -. Test de aprehensión -. Test de Kim -. Speed -. O’Brien -. Dolor a la palpación en la cara anterior. Sin dolor a la palpación de la corredera bicipital.

Cual seria su conducta? Que estudios solicitaría?

 
   
     

Rx, RMN, TAC y Centellografía

   
     
 
     
 
     
   
     
 
   

Informe de RMN: imagen expansiva con disrupción del hueso cortical anterior. Señal gris intermedia en T1 e hiperintensa-heterogénea en T2-STIR con probables áreas de aspecto quístico. La medular ósea del tercio proximal del humero presenta fenómenos infiltrativos. Sin lesión labrales. Tendón del biceps normoposicionado. Mínimo incremento de líquido intraarticular.

Informe de TAC: lesión ósea expansiva en la cortical metafisaria interna humeral con irrupción de su superficie interna.

Informe de Centellograma óseo: imágenes que evidencian aumento de la perfusión y del recambio óseo. Sin otros hallazgos.


Cual sería su conducta?

Solución

Conducta Terapéutica
Se le realizo punción biopsia. Se enviaron dos muestras separadas a diferentes centros para su análisis anatomopatológico. Ambos centros coincidieron en el diagnostico de osteocondroma.

Cual sería su conducta? Es compatible la imagen con ostecondroma?

Analizando el resultado de la anatomía patológica en conjunto con las imágenes, se decidió enviar la muestra a un tercer centro en donde se obtuvo el diagnostico de condrosarcoma de bajo grado (grado I histológico)

Cuál sería su conducta?

Solución: se decidió realizarle una resección oncológica y artroplastia no convencional. Se utilizó un abordaje deltopectoral incluyendo el sitio de puncion. Se resecó en bloque el tercio proximal de húmero con 3 cm distales a la lesión con el musculo subescapular y parte del pectoral mayor. Se colocó una artroplastia no convencional.

Condrosarcoma de bajo grado

El condrosarcoma es el 2 o 3 tumor óseo maligno primario mas frecuente típico del adulto. La localización humeral es la 3 en frecuencia después de pelvis y fémur5. Su contrapartida benigna es el encondroma de mayor frecuencia durante la infancia compartiendo el mismo rango etario que el condrosarcoma de I grado histológico.  El condrosarcoma de I y II grado histológico presentan un verdadero desafío para el anatomopatólogo pues ambos presentan mismo rango etario2, sexo, localización ósea, tamaño, características histológicas y aumento de la captación en centellografía. El dolor y invasión endostal son sugestivo de malignidad.
La radiografia simple frecuentemente es suficiente para realizar el diagnóstico y determinar la extensión.
La tasa de recurrencia del condrosarcoma de bajo grado es tan baja que se asemeja más a un tumor benigno agresivo que a un tumor maligno habiendo reportes de recurrencia 20 años después. Su capacidad de metástasis es prácticamente nula2. Siendo de esta naturaleza, surgieron controversias acerca de si era necesario realizar tratamiento alguno debido a su lenta progresión. Henrik Bauer et al2 sugieren realizar biopsia sólo en caso de dolor o progresión imagenológica . La segunda cuestión era la agresividad del tratamiento debido a que las resecciones oncológicas implican gran discapacidad. Siendo un tumor de crecimiento lento con muy baja capacidad de metástasis, muchas veces la incapacidad era mayor por el tratamiento que por la enfermedad. Algunos centros grandes, presentan series de pacientes tratados con curetaje mostrando resultados bastante alentadores. Donate et al1  encontraron que el mayor marcador de agresividad era el adelgazamiento de la cortical utilizando las rx simples en AP y perfil siendo La TAC y RMN determinantes de la afectación de partes blandas. Con este parámetro, se puede determinar si un paciente puede ser tratado mediante curetaje o resección siendo el pronóstico muy bueno en ambos casos. En los casos de resección y allograft los resultados excelentes y buenos fueron del 77% viéndose similares resultados con las prótesis metálicas (estos últimos tienen un seguimiento menor3). Aún asi, los paciente no logran recuperar la actividad previa. F Y Lee et al analizaron los parámetros para predecir los resultados a largo plazo y llegaron a la conclusión que el grado de malignidad histológica (grado I histológico 3% de metástasis y muerte), localización pelviana, tamaño del tumor y edad los de mayor importancia5. Concluye este autor que a pesar de todo el conocimiento y apartología adquirida, la tasa recurrencia y sobrevida no difiere con respecto a los de hace 20 años. 

1. Davide Donati MD, Simone Colangeli MD,Marco Colangeli MD, Claudia Di Bella MD,Franco Bertoni MD. Surgical Treatment of Grade I Central Chondrosarcoma. Clin Orthop Relat Res (2010) 468:581–589DOI 10.1007/s11999-009-1056-7.

2. Henrik C F Bauer, Otte Brosjo, Andris Kreicbergs and Johan Lindholm Low Risk Of Recurrence Enchondroma and Low-grade Chondrosarcoma In Extremities. 80 Patientes follow for 2-25 years. . Acta Orthop Scand 1995; 66 (3): 283-288

3. Anastasios Mourikis, MD, Henry J. Mankin, MD, Francis J. Hornicek, MD, PhD, and Kevin A. Raskin, MD, Boston, Mass. Treatment of proximal humeral chondrosarcoma with resection and allograft. J Shoulder Elbow Surg 2007;16: 519-524.

4. Amy Williams Black, MD, a Robert M. Szabo, MD, MPH, b and Robert M. Titelman, MD, c Davis, CA, and Atlanta, GA. Treatment of malignant tumors of the proximal humerus with allograft-prosthesis composite reconstruction. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:525-533

5. Francis  Y.  Lee,  M.D.†,  Henry  J.  Mankin,  m.d.‡,  Gertrude  Fondren,  B.S.‡,Mark  C.  Gebhardt,  M.D.‡,  Dempsey  S.  Springfield,  M.D§,  Andrew  E.  Rosenberg,  M.D.‡, l.  Candace  Jennings,  M.D‡, Chondrosarcoma of Bone:An Assessment of Outcome. J. Bone and Joint Surg.  81-A,  NO.  3, 326-338  1999

 
   
   
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