Caso 1  

Paciente de 50 años de edad, peón rural, quien sufrió luxación glenohumeral derecha, al caer de un caballo.
La reducción fue realizada en ámbito rural a las 48 hs del episodio.
El tratamiento posterior consistió en inmovilización con vendaje de Velpeau por el término de tres semanas.
La evolución del enfermo fue tórpida, presentando dolor persistente y marcada impotencia funcional en su hombro afectado.
A tres meses del accidente, presenta progresivo incremento del dolor y el deterioro de la función, con los siguientes hallazgos:

 
   
     
  Examen Físico
Marcada atrofia deltoidea
Anestesia en territorio sensitivo del nervio circunflejo.
Impotencia funcional completa y dolor espontáneo agudizado ante la movilidad activo - pasiva
     
 
Examen Radiográfico
 
TAC con reconstrucción 3D
     
 
   

EMG
Mostró la presencia de signos neurógenos de grado severo, compensados insuficientemente por reinervación colateral, con topografía lesional a nivel del nervio circunflejo derecho.


Cual sería su conducta?

Solución

Conducta Terapéutica
Se decidió en primer término, evaluar la posibilidad de recuperación del nervio circunflejo. A tal fin el paciente fue ingresado a un programa intensivo de rehabilitación física. Un segundo EMG sin cambios nos obligó a considerar la artrodesis glenohumeral dado que el reemplazo articular estaba formalmente contraindicado por la falta de contención muscular debido a su trastorno neurológico.

Técnica Quirúrgica
Abordaje en S itálica desde la espina del omóplato, sobre el acromion y lateralmente a lo largo del húmero. Divulsión por planos. Tenodesis del biceps a la corredera bicipital. Resección del manguito rotador. Cruentado de la superficie inferior del acromion. Exposición de la articulación. Resección en bloque del cartílago articular de la cabeza humeral y de la glena.

Fijación transitoria de la articulación glenohumeral con clavos de Steinman en 30 grados de flexión, 30 grados de abeducción y 30 grados de rotación interna.
Colocación de tornillo esponjosa de 7,5cm a travesando la cabeza humeral en sentido de la glena.
Colocación de placa de reconstrucción pélvica de 10 orificios desde la espina de la escápula hacia la diáfisis humeral, previo modelado de la misma.
Colocación de injerto esponjo. Síntesis.

 
   
     
 
     
Postoperatorio    
     
  Se colocó el brazo en una férula de abducción con apoyo pélvico, la cual fue utilizada por el término de 8 semanas. En forma inmediata se inició el programa de Rehabilitación, con reeducación analítica de los músculos periescapulares.
Postoperatorio
   
     
 
   

Complicaciones
El paciente presentó un cuadro de meralgia parestésica del nervio femorocutáneo derecho debido a la compresión del apoyo pélvico de la ortesis de abeducción. El cuadro fue resuelto con una infiltración local a nivel de la espina ilíaca anterosuperior con un corticoide de depósito, y el retiro de la férula.

Conclusiones
Si bien la articulación glenohumeral es la del mayor rango de movilidad del aparato locomotor, su sacrificio mediante una fusión, como en el caso presente puede compensarse adecuadamente mediante un incremento de la función de la sinsarcosis escápulotorácica.

El programa de Rehabilitación, resulta un aspecto clave en el éxito terapéutico, dado que la hipertrofia de la musculatura periescapular, junto con la correcta reeducación de la misma para mejorar el control motor, son esenciales porque a partir de la artro-desis, estos músculos son los nuevos protagonistas de la movilidad proximal del miembro superior.

Resulta interesante además destacar la reserva funcional de la articulación escá-pulotorácica, la que puede compensar la ausencia de movimiento glenohumeral.

La artrodesis del hombro no debe ser considerada un proceso mutilante, Es por el contrario una operación que en casos seleccionados devuelve un rango adecuado de movilidad sin dolor a un hombro severamente afectado.

Bibliografía
1. Cofield,RH.Glenohumeral Artthrodesis, JBJS 61 A:668-677
2. Richards, R. Shoulder arthrodesis using a modified pelvic reconstruction plate. JBJS. 70.     416-421, 1988
3. Riggins, R shoulder fusion without external fixation, JBJS 58 A: 1007-1008, 1976
4. Charnley, J. Compression arthrodesis of the shoulder JBJS 46 B 614-620, 1964

 
   

 
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